Stichting Voor Jou
Welkom
Inschrijvings formulier ontspanningsweekend
Naam
*
Eerste
Laatste
Adres
*
Woonplaats
*
e-mail
*
Leeftijd
*
Telefoonnummer
*
Telefoonnr contactpersoon igv nood
*
Soort kanker
*
Jaar van diagnose
*
Ondergaat u behandelingen ten tijde van het weekend? Zo ja, welke?
*
Gebruikt u medicijnen, zo ja welke?
*
Heeft u klachten waar wij rekening mee moeten houden?
*
Kunt u traplopen?
*
Dieetwensen?
*
Op welke manier bent u aan de informatie over dit weekend gekomen?
*
Wat u eventueel nog kwijt wilt
*
Inschrijven